Los seres humanos somos máquinas interpretativas. Esta concepto, corroborado experimentalmente por la Semántica General, la Ontología del Lenguaje, y las neurociencias en su conjunto, implica que cada a uno de nosotros tiene una cosmovisión propia, subjetiva, construida en base a impresiones y abstracciones, y superpone sus propias opiniones, sentimientos, prejuicios, etc., a los datos, objetos y hechos percibidos de la realidad circundante (1). Nuestra personal cosmovisión (weltanschauung) resultante de años de condicionamiento, tiene además el agregado de varios “filtros” bien descritos por la psicología cognitiva. Esta percepción por tanto no es pura, sino mediada por una selectividad biológica, lingüística, idiosincrática y cultural (2). El resultado de dicha construcción es un sesgo cognitivo que opera en nosotros como una lente coloreada que tiñe los "objetos" y "hechos" percibidos y nos hace interpretarlos de cierta manera y no de otra.
Un rasgo psicológico central del sesgo cognitivo parece ser el comprensible -pero irracional- gusto de estar en lo cierto. Por ejemplo, se ha podido determinar que los operadores de bolsa sienten gran alivio psicológico al saber que otros traders opinan igual que ellos acerca de la próxima fluctuación del mercado financiero. El problema es que, si bien compartir con otros colegas una misma interpretación de las señales bursátiles les confiere cierta paz mental... ¡Ello no hace más acertadas ni rentables sus inversiones! (2). En otras palabras, estar de acuerdo con el consenso no mejora la calidad de sus decisiones. El sesgo cognitivo puede definirse entonces como “una preferencia interpretativa que permite arribar -aun con base errónea- a una conclusión emocionalmente satisfactoria”. Un clásico ejemplo sociológico de sesgo cognitivo es el alto porcentaje relativo de arrestos policiales por tenencia de drogas a personas de raza negra (270%), a pesar de que las personas de raza blanca consumen casi un 20% más de sustancias controladas (3).
Fig.1 No hay enfermedades sino enfermos. Los seres humanos somos máquinas interpretativas. Debido a un conjunto de factores biológicos, psicológicos, culturales y de experiencia personal, nuestra visión de los hechos y del mundo circundante están inevitablemente parcializadas, teñidas de subjetividad. Estas deformaciones de la percepción e interpretación se conocen como sesgo cognitivo, y son una importante fuente de error y estancamiento en todas las actividades humanas. Fig.2 Archie Cochrane, el fundador del concepto de una Medicina Basada en Evidencia, en cuyo honor se nombró la Cochrane Collaboration, una organización no gubernamental sin fines de lucro dedicada a sistematizar la información científica en medicina y salud pública.
Los científicos y los médicos no son una excepción y, como el resto de los humanos, traen también consigo un bagaje de prejuicios intelectuales que les hace interpretar la realidad de modo congruente con su concepción del mundo, y practicar su oficio de un modo necesariamente subjetivo. El concepto genérico o etiqueta que designa una enfermedad, por ejemplo "diabetes", "hipertensión", "asma", etc., suscita automáticamente en el profesional una apreciacion y conducta específicas -previamente aprendidas- que se superpone a la persona concreta que consulta. Vemos la enfermedad, no al sujeto que la padece, el cual es infinitamente mas rico y complejo que la etiqueta que designa su enfermedad. La Medicina Basada en Evidencia (MBE) surgió así de la necesidad de mitigar dichos prejuicios intelectuales, y también con el propósito de desarticular prácticas médicas pseudocientíficas. La MBE interpone herramientas matemáticas (como la significación estadística y la magnitud del efecto, en especial para los meta-análisis) entre el observador y lo observado, en un intento por disminuir la subjetividad en la práctica diagnóstica y clínica. En realidad, en muchos casos la práctica médica dista mucho de estar basada en la evidencia, mientras que otro sector de la población profesional adhiere a esta filosofía con fervor casi religioso. El primer problema es que otorgan categoría de certeza absoluta a algo que en realidad es una aproximación a la realidad objetiva o, más técnicamente, una abstracción de tercer orden. El segundo, es que la calidad y veracidad de la producción académica en que tendría que basarse la MBE deja mucho que desear (4-6). El hecho mismo de que la maquinaria de produccion de evidencia cientifica está dominada por los intereses de la industria, alcanza ya proporciones escandalosas -como en el caso del Tamiflu- y la manipulación y corrupción de los estudios clinicos vienen generando rechazo entre los profesionales conscientes (7).
Más allá de este amargo hecho, y si bien es inaceptable una medicina que no esté basada en ciencia sólida, la MBE genera a la vez el peligro de volver al médico tan rígido y reaccionario, que se opone a todo lo nuevo, es decir, bloquea el paso a las innovaciones que constituirán la medicina del futuro inmediato. El evidente peligro de esta postura es pasar de ser un custodio de la objetividad, a ser un freno de la innovación. La historia de la medicina está llena de ejemplos de repudio académico -por parte de gente seria pero inflexible- a formidables innovaciones (la pasteurización, la vacunación, la quimioterapia, la cirugía laparoscópica, etc. etc.) sin las cuales no concebiríamos si quiera la práctica médica de hoy.
Nuevas escuelas de pensamiento generadas por rápidas corrientes de innovación están dando forma a una Medicina Biológica Metabólica (que intenta superar las limitaciones de la medicina estrictamente sintomatológica), y es en ese contexto que debe ponerse especial cuidado en una construcción metodológica correcta. Al final de este artículo proponemos ciertos pasos lógicos para acercarnos a una Medicina Biológica Basada en Evidencia, pero examinemos primero el problema de la probabilidad de certeza.
Creer para ver.
Por su declaración fundacional, la Medicina Basada en Evidencia se ve obligada a rechazar los abordajes innovadores –que por fuerza están sospechosamente subdocumentados- y admite solo aquellas prácticas de las que tiene un alto grado de certeza, de acuerdo con la literatura científica disponible. El problema con este abordaje a la práctica médica es, sin embargo, que incluso los que pretenden practicarla obran muchas veces sin objetividad. Existe abundante evidencia de que nuestras percepciones y opiniones están de hecho determinadas por nuestras creencias, y no al contrario. Esto implica que, de un conjunto enorme de datos disponibles, objetivos o no, la mente del observador selecciona inconscientemente los datos congruentes con su propia cosmovisión (resultante de sus creencias y experiencias previas).(7)
La epistemología –rama de la ciencia que estudia a la ciencia misma- conforma una teoría del conocimiento centrada en la resolución de problemas pertinentes al saber objetivo. La pregunta fundamental de esta rama de la ciencia es entonces: ¿Cómo sabemos que sabemos? O, dicho de otro modo, ¿Cómo podemos estar seguros de que lo que creemos saber es, en definitiva, cierto? Admitiendo que –por razones neurofisiológicas- ninguna cosmovisión podrá ser nunca genuina y absolutamente real/verdadera/objetiva, dado que se trata de una interpretación o abstracción, estaremos a la vez más cerca de operar con alto grado de probabilidad de certeza (evidencia científica) y razonablemente cautelosos de nuestra propia interpretación (incertidumbre consciente).
"La observación modifica lo observado". Partiendo de la noción experimental del efecto del observador, es claro ver que nuestra subjetividad deforma inevitablemente la "realidad" observada. Todos los que hacemos ciencia debemos llegar a términos con el hecho de que (ya que somos entidades interpretativas), no operamos directamente con la realidad sino con abstracciones de esta: las palabras (etiquetas) y la estructura misma del lenguaje, que es implícitamente limitada. Por lo tanto, debemos tener el mismo respetuoso desdén por todas las descripciones del mundo, incluyendo la nuestra, considerando que todas las interpretaciones que han existido y existirán, no importa cuán cercanas a la verdad, son igualmente sub-verdaderas.
¿Medicina basada en el noticiero?
Podría calificarse la veracidad de la información disponible en una escala o gradiente descendente de objetividad. Así, el más alto grado de probabilidad de certeza se le adjudicaría al artículo científico original que describe procedimientos, resultados y conclusiones de un experimento (1a línea); el segundo grado, a los textos académicos basados en el conjunto del saber que emana de dichos experimentos (2da línea); un tercer nivel estaría compuesto por libros y artículos de divulgación científica (3ra línea); y finalmente, el más bajo nivel de certeza estaría conformado por notas periodísticas y comentarios informales (4ta línea), donde el sensacionalismo, las modas, las motivaciones comerciales y la ignorancia son los rasgos centrales. El más bajo orden de objetividad es, claro está, dicho periodismo inconsciente, plagado de dramas, sesgos políticos, simplismo, generalizaciones injustificadas, opiniones no calificadas, declaraciones fuera de contexto, y completa falta de rigor documental, así como de superficialidad, falta de seguimiento de temas complejos, y ni hablar de corregir públicamente errores conceptuales.
En el otro extremo del continuum epistemológico las cosas solo están un poco mejor. Aun sin considerar la corrupción y los conflictos de interés (Ej: artículos “científicos” pagados indirectamente por la industria, apoyando una teoría que justifica la comercialización de cierto fármaco, u ocultamiento de los datos experimentales contrarios al fármaco que se quiere comercializar), sucede que aun los más honestos conceptos científicos sobre un tema tampoco son la verdad, sino nuestra interpretación actual de la realidad. Esto último no se trata de una cuestión filosófica sino de una realidad neurológica.
Mirando la producción científica de los últimos dos siglos está claro que nuestro acercamiento al conocimiento objetivo es una asíntota, conformada por sucesivas aproximaciones a la verdad, por repetidos intentos de describir la Naturaleza y sus leyes. En todas las ramas del conocimiento, lo que creíamos absolutamente cierto hacia 1890 se vio desplazado por el nuevo saber emergente del siguiente periodo … posteriormente revisado y redefinido en nuevos paradigmas, a menudo diametralmente opuestos a lo que antes considerábamos verdad. Considerando lo anterior, convengamos en ciertos recaudos a tomar para el desarrollo de una Medicina Biológica Basada en Evidencia (MBBE).
Cuando se intenta incorporar una nueva intervención médica, se debe:
Reunir la mejor información científica posible -específicamente de Ensayos Clínicos Controlados y Randomizados- sobre la respuesta terapéutica promedio obtenida con la terapia que se considera usar.
Corroborar desprejuiciadamente con otros expertos el análisis e interpretación de dichas conclusiones, intentando mitigar así el sesgo personal.
Evaluar las múltiples circunstancias individuales del paciente (biológicas, psicológicas, culturales, económicas) tomándolas en consideración al diseñar su programa de tratamiento específico.
Ernesto Prieto Gratacós